بدرالدّین نجمی

www.dr-najmi.com

اختلال بیش فعالی | نقص توجه

اختلال بیش فعالی- نقص توجه(ADHD) وضعیت مزمن و فراگیری است که بوسیله سطوح نامناسب رشدی توجه، شتابزدگی در عمل، بیش فعالی و ترکیبی از این صفات توصیف شده است. ویژگی های بالینی ADHD عبارتند از: دشواری توجه به تکالیفی مانند کار تحصیلی، مهار ضعیف تکانه ها (مانند سروصدا کردن درکلاس، منتظر نوبت نماندن)، و بی قراری حرکتی. این رفتارها اغلب در مدرسه که شرط لازم در آن توجه کودک و فعالیت محدود حرکتی برای دوره زمانی طولانی است، بیشتر آزارنده و آشفته به نظر می رسند.

راهنمای تشخیصی و آماری اختلالات روانی ( انجمن روان پزشکی آمریکا) با اشاره به اینکه، برخی از نشانه های بیش فعالی – شتابزدگی یا بی توجهی منجر به آسیب، باید قبل از ۷ سالگی وجود داشته است؛  تخریبی ناشی از نشانه ها در دو یا چند زمینه( مثل مدرسه، كار یا خانه) وجود داشته باشد؛ باید قرائنی آشكار از تخریب قابل توجه در کاركرد اجتماعی، شغلی یا تحصیلی وجود داشته باشد.  نشانه های زیر را برای توصیف سه دستۀ شایع:

اختلال بیش‌فعالی/ نقص توجه، نوع مركب 

اختلال بیش‌فعالی/ نقص توجه، نوع بی‌توجهی غالب

اختلال بیش‌فعالی/نقص توجه، نوع بیش‌فعال ـ شتابزدگی غالب

توصیف می کند.

اختلال بیش فعالی- نقص توجه

وجود نشانه های زیر، که به درجاتی غیر انطباقی و ناهماهنگ با سطح رشدی بوده و حداقل به مدت شش ماه دوام داشته است.

الف- بی‌توجهی:

۱٫ غالباً از توجه كافی به جزییات درمی‌ماند یا مرتکب اشتباهات ناشی از بی‌دقتی در كار تحصیلی،‌ كار یا سایر فعالیت‌ها می‌شود.

۲٫ غالباً از حفظ توجه بر روی تكالیف یا فعالیت‌های مربوط به بازی‌ها ناتوان است.

۳٫ غالباً هنگامی که با او مستقیماً صحبت می کنید به نظر نمی رسد به شما گوش می کند.

۴٫ غالباً دستورالعمل‌ها را كامل اجرا نمی‌كند، كار درسی، وظایف و تكالیف محیط كار را تكمیل نمی‌كند؛ البته نه به دلیل رفتار مقابله‌ای یا نفهمیدن دستورالعمل ها.

۵٫ غالباً در سازماندهی تكالیف و فعالیت‌ها ناتوان است.

۶٫ از تكالیفی كه نیازمند فعالیت ذهنی مستمر است اجتناب می‌كند،‌ بیزار است، یا در اقدام به آن بی میل است .

۷٫ غالباً اشیاء لازم برای انجام تكالیف و فعالیت‌ها ، مثل تكالیف درسی، مداد، كتاب را گم می‌كند.

۸٫ غالباً حواس او  به آسانی با محرکهای بیرونی پرت می‌شود.

۹٫ غالباً در فعالیت‌های روزمره فراموشكار است.

ب- بیش‌فعالی:

۱٫ غالباً دست ها و پاهایش بی‌قرار است و روی صندلی وول می‌خورد.

۲٫ غالباً در كلاس یا جاهای دیگری كه انتظار می‌رود شخص بنشیند، صندلی خود را ترك می‌كند.

۳٫ در جاهایی كه مناسبتی ندارد راه می‌رود یا از درو دیوار بالا می‌رود. و یا احساس بی‌قراری  می کند.

۴٫ غالباً  بی‌سروصدا به فعالیت های تفریحی و بازی پرداختن برایش دشوار است.

۵٫ غالباً در حال حركت است و به نظر می‌رسد” موتوری او را به حركت وامی‌دارد”.

۶٫ غالباً زیاد حرف می‌زند.

۷٫ در عمل شتابزده است و غالباً قبل از اینكه سؤال تمام شود جواب‌هایی می‌پراند.

۸٫ غالباً در انتظار نوبت بودن برایش سخت است.

۹٫ غالباً حرف دیگران را قطع كرده یا مداخله می‌كند.

ADHD یكی از مهم ترین اختلالات زمان ما می باشد، زیرا مشكل شایع و پایداری است كه می تواند ظاهر خود را همزمان با رشد از پیش دبستانی تا بزرگسالی تغییر دهد، و مانع بسیاری از زمینه‌های رشد و کاركرد طبیعی زندگی كودك شود.

شیوع اختلالات رفتار آشفته

اغلبِ والدین،  به طور اجتناب ناپذیری زمانی با مشكلات رفتاری كودكان خود سروكار داشته‌اند و بیشتر آن ها بدون هیچ مداخله حرفه ای به طور عمومی درگیر این مشکلات هستند. در هر حال تنها وقتی كه چنین مشكلاتی از دانش و ظرفیت والدین تجاوز می كند، و زمانی كه مشكلات شروع به دخالت در رشد و تحول طبیعی كودك می نمایند، آن ها در جستجوی مداخلات تخصصی برمی آیند.

اكثر مشكلات رفتاری متداول كه والدین با آن ها روبرو می‌شوند جزو رفتارهای تضادورزانه محسوب می گردند. در حقیقت مشكلات رفتاری كودكی، فراوان ترین اختلالی است که هم در گروه مراجعه کننده به درمانگاه و هم در جامعه عمومی دیده می شود. مرور شماری از مطالعات توأم با پیگیریِ كودكان پیش دبستانی كه  بالقوه دارای مشكلات جدی شناخته شده بودند نیز نشان داده است كه این مشكلات با گذشت زمان پایدار می مانند. متخصصان با ارایه همپوشی ملاحظه شده در نشانه‌های مشكلات توجه و نظم در كودكان کم سن و سال تر، نتیجه گرفته اند مشكلاتی كه زودتر ظاهر می‌شوند با دامنه‌ای از پیامدهای منفی همراه هستند كه متضمن مشكلات برون ریزانه ، دشواری‌های تحصیلی، یا هر دوی آن ها می‌شود.

تعداد قابل ملاحظه‌ای از كودكانی كه در سنین نخستین نشانه های اختلال سلوک را نشان می‌دهند، حائز رفتارهای مشابهی در نوجوانی هستند. برای مثال، در كودكانی كه هنوز بالغ نشده‌اند، میزان بروز ‌‍CD در پسران۹/۱تا ۸ درصد و در دختران ۰ تا ۹/۱درصد است. تداوم ‌‍CD اهمیت برنامه‌های متمرکز بر پیشگیری و درمان زودهنگام مشكلات سلوكی، را نشان می‌دهد. این برنامه‌ها به خصوص می‌تواند برای پسران در طول نوجوانی كه احتمال ابتلای بیشتری به ‌‍CD دارند(۶ تا ۱۶ درصد) نسبت به دختران در دوره كودكی(۲ تا ۹درصد) مهم باشد.

برآوردهای شیوعADHD، بسته به معیارهای تشخیصی بكار رفته بسیار متغیر هستند، اما تخمین های مستدّل نشان می‌دهند كه ۳ تا ۵ درصد كودكان سراسر كشور آمریکا مبتلا به این اختلال هستند. بویژه، كودكانADHD، از نوع بی‌توجهی غالب، تقریباً یك سوم کل تعداد نوجوانان تشخیص داده شده به عنوانADHD ، را ‌تشكیل می‌دهند.

اختلالات همبود

اختلالات رفتار آشفته،‌ اغلب با وجود مشكلات بهداشت روانی دیگری چون: اختلالات اضطرابی، اختلال وسواس فکری-عملی، ‌اختلال افسردگی اساسی، و اختلالات ارتباطی  رخ می‌دهند. اگرچه تشخیص‌‍CD  باعث نفی تشخیص ODD می‌شود، دیده شده است که در بیش از ۹۰ درصد از كودكانی که نشانه های CD در آن ها زود شروع شده است، معیارهای ODD نیز وجود دارد. بیشتر مواقع  CD با اوج شروع در ۹ سالگی، مقدم بر ODD است كه در حدود سن ۵/۶ سالگی یا زودتر به نقطه اوج می رسد. اما اکثر مواردِ ODD منجر به CD نمی‌شود.

كودكان مبتلا به اختلال سلوک (CD ) در معرض خطر همبودی با اختلالات خلقی مانند اضطراب و افسردگی هستند.CD در نوجوانان، می‌تواند پیش زمینه اساسی اختلالات افسردگی باشد. نوجوانان مبتلا به افسردگی می‌توانند رفتار ضداجتماعی نشان دهند،‌ اما این مسئله زمانی كه با معیارهای كامل CD مطابقت دارند، كاملاً آشکار نیست. ارتباط میان CD و اختلال اضطراب كمتر پایدار است. همانطور كه در سطح پیشرفت، نمرات، نگهداری آموخته ها در حافظه، رها کردن زودهنگام مدرسه در اوایل تحصیل و نقص در زمینه مهارت های خاصی مانند خواندن منعكس شده است، احتمال اینکه كودكان دچار ‌CD نیز کاستی هایی را  در تحصیل نشان دهند بیشتراست.

كودكان مبتلا به ADHD چالش های منحصر به فردی را بر حسب ارزیابی و مداخله نشان می‌دهند. این چالش عموماً، به دلیل این واقعیت است که در اکثر کودکان ADHD (هم نوع بیش فعال شتابزده و هم نوع مركب) همبودی با CD یا ODD دیده می شود. در مقابل،كودكان دچار ADHD از نوع بی‌توجهی غالب، به احتمال بیشتر دچار مشكلات اضطراب همبود هستند.

به طور كلی، تشخیص های CD، ODD و ADHD اغلب با هم به وجود می آیند. بر اساس مطالعات نمونه‌های بالینی و غیر بالینی، مشاهده شده است که درصد زیادی از نوباوگان دارای CD یا ADHD (45 تا ۷۰ درصد) معیارهای اختلال دیگر را نیز دارند. میان نوباوگان ارجاع شده به درمانگاه كه معیار‌های CD را داشتند(۸۴ تا ۹۶ درصد) نیز به طور همزمان دارای معیارهای تشخیصیODD بودند.

علت ها و همبسته‌ها

عوامل زیستی، فردی و خانواگی زیادی با مشكلات رفتاری كودكان و نوجوانان مرتبط شناخته شده اند، به نحوی که همگی می‌توانند در سبب شناسی اختلالات رفتار آشفته سهیم باشند. اگرچه این همبسته‌ها با مطالعات زیادی مشخص شده‌اند، شواهد بیشتری مبنی بر سهم آن ها در سبب شناسی اختلالات رفتار آشفته مورد نیاز است. در ادامه سه دسته از این عوامل(جنسیت، سن و کارکرد خانواده) كه به طور وسیع تری مورد مطالعه قرار گرفته‌اند مورد بحث قرار خواهند گرفت.

جنسیت:‌

چندین مطالعه به بررسی تفاوت‌های جنسیتی در گزارش‌های مربوط به رفتار دشوار گروه‌های نمونه كودكان کم سن و سال پرداخته ‌اند. درحالی كه برخی مطالعات به فزونی مشكلات برون ریزانه مانند قشقرق، فعالیت بیش‌ازحد، دعوا و نافرمانی در پسران اشاره می نمایند، مطالعات دیگر تفاوت های جنسیتی ناچیزی را نشان داده‌اند. در حالی كه پسران سنین مدرسه نسبت به دختران میزان بالاتری از رفتارهای برون ریزانه را نشان می‌دهند، تفاوت های جنسیتی قابل ملاحظه ای در كودكان پیش دبستانی مشاهده نشده است. این در حالی است که تغییر در مشكلات درونریزانه بیشتر در دختران در اوایل نوجوانی گزارش شده است.

سن:

نگرانی‌های اصلی والدین نسبت به رفتار نابجای كودك متناسب با سن یا سطح رشدی وی تغییر می‌كند. نگرانی‌های والدین درباره كودكان نوپا  با مشكلات غذا خوردن، خواب و دستشویی رفتن ارتباط دارد، درحالی كه نگرانی های آن ها در باره نظم و ترتیب در حدود سه سالگی به اوج می رسد. به طور كلی، گزارش های والدین و معلمان از مشكلات نظم و رابطه با همسالان از حدود ۲ تا ۳ سالگی افزایش می یابد. ‌قشقرق ها، فعالیت بیش از حد، مشكلات توجه و دعوا با همسالان ظاهراً بین سنین ۳ و ۵ سالگی در نمونه‌های غیربالینی كاهش می‌یابد. در مجموع، مطالعات مقطعی نشان می دهند كه مشكلات مربوط به مدیریت، مهار خویشتن، و پرخاشگری به طرق معنی دار و قابل پیش بینی همراه با رشد كاهش می‌یابد.

اختلالات رفتار آشفته عموماً در اواسط دوره  ابتدایی شروع می‌شوند و تا اوایل نوجوانی توسعه می یابند. اما شروع هر اختلال، بین این دامنه سنی متغیر است. شروع نخستین مشكلات سلوكی(مانند، میزان بالای نافرمانی مقابله‌ای، پرخاشگری، و رفتارهای تضادورزانه در سال های قبل از مدرسه) نسبتاً ثابت هستند و نه تنها مشكلات مدرسه‌ را پیش بینی می کنند بلكه پیش بین مشكلات جدی رفتاری و بهداشتی مانند سوء مصرف مواد، افسردگی، بزهكاری نوجوانی، و ترك تحصیل، در نوجوانی نیز می باشند.

کارکرد خانواده:

بر اساس یافته های پژوهشی، ویژگی های خانوادگی معینی مانند درآمد كم، تحصیلات پایین، بارداری در نوجوانی، انزوا، سطوح بالای تنیدگی، سطوح بالای ناسازگاری های زناشویی و افسردگی، كودكان را در معرض خطر پدیدایی مشكلات سلوك، قرار می دهد.كودكانی كه والدینشان در نظم خود ناپایدار هستند، سوءرفتار جسمانی دارند، و یا بسیار جدی و خصمانه عمل می کنند، همچنین كودكانی كه والدین شان خود را درگیر تجارب مدرسه‌ای فرزندان شان نمی کنند و تحریكات شناختی كمی فراهم می نمایند، بیش تر در معرض خطر ابتلا به اختلالات سلوك هستند. علاوه بر این ظاهراً، همزمان با رویارویی کودک با هر یک از عوامل خطر، خطر بروز مشكلات سلوكی كودك، به طور فزاینده  افزایش می‌یابد.

بر اساس یک مدل رشدی، کودکان یاد می‌گیرندكه با گذر از رفتارهای منفی خودشان كه گام به گام منجر به افزایش تعاملات آزارنده‌تر والدین می شود، از انتقاد والدین فرار یا اجتناب كنند. این رفتارهای منفی والدین، به نوبه خود رفتارهای نامناسب كودك را تقویت می‌ نماید. این آموزش متقابل در پاسخدهی آزارنده، هم رفتار پرخاشگرانه كودك و هم رفتار غیر پاسخگو و خصومت والدین را تشدید می‌كند. والدین از روی ناآگاهی پرخاشگری و عدم متابعت كودكان را از طریق الگوسازی و تقویت آن رفتارها در تعاملات روزانه با كودكان شان آموزش می‌دهند.

ادامه دارد…