بدرالدّین نجمی

www.dr-najmi.com

اختلال بیش فعالی | نقص توجه

اختلال بیش فعالی- نقص توجه(ADHD) وضعیت مزمن و فراگیری است که بوسیله سطوح نامناسب رشدی توجه، شتابزدگی در عمل، بیش فعالی و ترکیبی از این صفات توصیف شده است. ویژگی های بالینی ADHD عبارتند از: دشواری توجه به تکالیفی مانند کار تحصیلی، مهار ضعیف تکانه ها (مانند سروصدا کردن درکلاس، منتظر نوبت نماندن)، و بی قراری حرکتی. این رفتارها اغلب در مدرسه که شرط لازم در آن توجه کودک و فعالیت محدود حرکتی برای دوره زمانی طولانی است، بیشتر آزارنده و آشفته به نظر می رسند.

راهنمای تشخیصی و آماری اختلالات روانی ( انجمن روان پزشکی آمریکا) با اشاره به اینکه، برخی از نشانه های بیش فعالی – شتابزدگی یا بی توجهی منجر به آسیب، باید قبل از 7 سالگی وجود داشته است؛  تخریبی ناشی از نشانه ها در دو یا چند زمینه( مثل مدرسه، کار یا خانه) وجود داشته باشد؛ باید قرائنی آشکار از تخریب قابل توجه در کارکرد اجتماعی، شغلی یا تحصیلی وجود داشته باشد.  نشانه های زیر را برای توصیف سه دستۀ شایع:

اختلال بیش‌فعالی/ نقص توجه، نوع مرکب 

اختلال بیش‌فعالی/ نقص توجه، نوع بی‌توجهی غالب

اختلال بیش‌فعالی/نقص توجه، نوع بیش‌فعال ـ شتابزدگی غالب

توصیف می کند.

اختلال بیش فعالی- نقص توجه

وجود نشانه های زیر، که به درجاتی غیر انطباقی و ناهماهنگ با سطح رشدی بوده و حداقل به مدت شش ماه دوام داشته است.

الف- بی‌توجهی:

1. غالباً از توجه کافی به جزییات درمی‌ماند یا مرتکب اشتباهات ناشی از بی‌دقتی در کار تحصیلی،‌ کار یا سایر فعالیت‌ها می‌شود.

2. غالباً از حفظ توجه بر روی تکالیف یا فعالیت‌های مربوط به بازی‌ها ناتوان است.

3. غالباً هنگامی که با او مستقیماً صحبت می کنید به نظر نمی رسد به شما گوش می کند.

4. غالباً دستورالعمل‌ها را کامل اجرا نمی‌کند، کار درسی، وظایف و تکالیف محیط کار را تکمیل نمی‌کند؛ البته نه به دلیل رفتار مقابله‌ای یا نفهمیدن دستورالعمل ها.

5. غالباً در سازماندهی تکالیف و فعالیت‌ها ناتوان است.

6. از تکالیفی که نیازمند فعالیت ذهنی مستمر است اجتناب می‌کند،‌ بیزار است، یا در اقدام به آن بی میل است .

7. غالباً اشیاء لازم برای انجام تکالیف و فعالیت‌ها ، مثل تکالیف درسی، مداد، کتاب را گم می‌کند.

8. غالباً حواس او  به آسانی با محرکهای بیرونی پرت می‌شود.

9. غالباً در فعالیت‌های روزمره فراموشکار است.

ب- بیش‌فعالی:

1. غالباً دست ها و پاهایش بی‌قرار است و روی صندلی وول می‌خورد.

2. غالباً در کلاس یا جاهای دیگری که انتظار می‌رود شخص بنشیند، صندلی خود را ترک می‌کند.

3. در جاهایی که مناسبتی ندارد راه می‌رود یا از درو دیوار بالا می‌رود. و یا احساس بی‌قراری  می کند.

4. غالباً  بی‌سروصدا به فعالیت های تفریحی و بازی پرداختن برایش دشوار است.

5. غالباً در حال حرکت است و به نظر می‌رسد” موتوری او را به حرکت وامی‌دارد”.

6. غالباً زیاد حرف می‌زند.

7. در عمل شتابزده است و غالباً قبل از اینکه سؤال تمام شود جواب‌هایی می‌پراند.

8. غالباً در انتظار نوبت بودن برایش سخت است.

9. غالباً حرف دیگران را قطع کرده یا مداخله می‌کند.

ADHD یکی از مهم ترین اختلالات زمان ما می باشد، زیرا مشکل شایع و پایداری است که می تواند ظاهر خود را همزمان با رشد از پیش دبستانی تا بزرگسالی تغییر دهد، و مانع بسیاری از زمینه‌های رشد و کارکرد طبیعی زندگی کودک شود.

شیوع اختلالات رفتار آشفته

اغلبِ والدین،  به طور اجتناب ناپذیری زمانی با مشکلات رفتاری کودکان خود سروکار داشته‌اند و بیشتر آن ها بدون هیچ مداخله حرفه ای به طور عمومی درگیر این مشکلات هستند. در هر حال تنها وقتی که چنین مشکلاتی از دانش و ظرفیت والدین تجاوز می کند، و زمانی که مشکلات شروع به دخالت در رشد و تحول طبیعی کودک می نمایند، آن ها در جستجوی مداخلات تخصصی برمی آیند.

اکثر مشکلات رفتاری متداول که والدین با آن ها روبرو می‌شوند جزو رفتارهای تضادورزانه محسوب می گردند. در حقیقت مشکلات رفتاری کودکی، فراوان ترین اختلالی است که هم در گروه مراجعه کننده به درمانگاه و هم در جامعه عمومی دیده می شود. مرور شماری از مطالعات توأم با پیگیریِ کودکان پیش دبستانی که  بالقوه دارای مشکلات جدی شناخته شده بودند نیز نشان داده است که این مشکلات با گذشت زمان پایدار می مانند. متخصصان با ارایه همپوشی ملاحظه شده در نشانه‌های مشکلات توجه و نظم در کودکان کم سن و سال تر، نتیجه گرفته اند مشکلاتی که زودتر ظاهر می‌شوند با دامنه‌ای از پیامدهای منفی همراه هستند که متضمن مشکلات برون ریزانه ، دشواری‌های تحصیلی، یا هر دوی آن ها می‌شود.

تعداد قابل ملاحظه‌ای از کودکانی که در سنین نخستین نشانه های اختلال سلوک را نشان می‌دهند، حائز رفتارهای مشابهی در نوجوانی هستند. برای مثال، در کودکانی که هنوز بالغ نشده‌اند، میزان بروز ‌‍CD در پسران9/1تا 8 درصد و در دختران 0 تا 9/1درصد است. تداوم ‌‍CD اهمیت برنامه‌های متمرکز بر پیشگیری و درمان زودهنگام مشکلات سلوکی، را نشان می‌دهد. این برنامه‌ها به خصوص می‌تواند برای پسران در طول نوجوانی که احتمال ابتلای بیشتری به ‌‍CD دارند(6 تا 16 درصد) نسبت به دختران در دوره کودکی(2 تا 9درصد) مهم باشد.

برآوردهای شیوعADHD، بسته به معیارهای تشخیصی بکار رفته بسیار متغیر هستند، اما تخمین های مستدّل نشان می‌دهند که 3 تا 5 درصد کودکان سراسر کشور آمریکا مبتلا به این اختلال هستند. بویژه، کودکانADHD، از نوع بی‌توجهی غالب، تقریباً یک سوم کل تعداد نوجوانان تشخیص داده شده به عنوانADHD ، را ‌تشکیل می‌دهند.

اختلالات همبود

اختلالات رفتار آشفته،‌ اغلب با وجود مشکلات بهداشت روانی دیگری چون: اختلالات اضطرابی، اختلال وسواس فکری-عملی، ‌اختلال افسردگی اساسی، و اختلالات ارتباطی  رخ می‌دهند. اگرچه تشخیص‌‍CD  باعث نفی تشخیص ODD می‌شود، دیده شده است که در بیش از 90 درصد از کودکانی که نشانه های CD در آن ها زود شروع شده است، معیارهای ODD نیز وجود دارد. بیشتر مواقع  CD با اوج شروع در 9 سالگی، مقدم بر ODD است که در حدود سن 5/6 سالگی یا زودتر به نقطه اوج می رسد. اما اکثر مواردِ ODD منجر به CD نمی‌شود.

کودکان مبتلا به اختلال سلوک (CD ) در معرض خطر همبودی با اختلالات خلقی مانند اضطراب و افسردگی هستند.CD در نوجوانان، می‌تواند پیش زمینه اساسی اختلالات افسردگی باشد. نوجوانان مبتلا به افسردگی می‌توانند رفتار ضداجتماعی نشان دهند،‌ اما این مسئله زمانی که با معیارهای کامل CD مطابقت دارند، کاملاً آشکار نیست. ارتباط میان CD و اختلال اضطراب کمتر پایدار است. همانطور که در سطح پیشرفت، نمرات، نگهداری آموخته ها در حافظه، رها کردن زودهنگام مدرسه در اوایل تحصیل و نقص در زمینه مهارت های خاصی مانند خواندن منعکس شده است، احتمال اینکه کودکان دچار ‌CD نیز کاستی هایی را  در تحصیل نشان دهند بیشتراست.

کودکان مبتلا به ADHD چالش های منحصر به فردی را بر حسب ارزیابی و مداخله نشان می‌دهند. این چالش عموماً، به دلیل این واقعیت است که در اکثر کودکان ADHD (هم نوع بیش فعال شتابزده و هم نوع مرکب) همبودی با CD یا ODD دیده می شود. در مقابل،کودکان دچار ADHD از نوع بی‌توجهی غالب، به احتمال بیشتر دچار مشکلات اضطراب همبود هستند.

به طور کلی، تشخیص های CD، ODD و ADHD اغلب با هم به وجود می آیند. بر اساس مطالعات نمونه‌های بالینی و غیر بالینی، مشاهده شده است که درصد زیادی از نوباوگان دارای CD یا ADHD (45 تا 70 درصد) معیارهای اختلال دیگر را نیز دارند. میان نوباوگان ارجاع شده به درمانگاه که معیار‌های CD را داشتند(84 تا 96 درصد) نیز به طور همزمان دارای معیارهای تشخیصیODD بودند.

علت ها و همبسته‌ها

عوامل زیستی، فردی و خانواگی زیادی با مشکلات رفتاری کودکان و نوجوانان مرتبط شناخته شده اند، به نحوی که همگی می‌توانند در سبب شناسی اختلالات رفتار آشفته سهیم باشند. اگرچه این همبسته‌ها با مطالعات زیادی مشخص شده‌اند، شواهد بیشتری مبنی بر سهم آن ها در سبب شناسی اختلالات رفتار آشفته مورد نیاز است. در ادامه سه دسته از این عوامل(جنسیت، سن و کارکرد خانواده) که به طور وسیع تری مورد مطالعه قرار گرفته‌اند مورد بحث قرار خواهند گرفت.

جنسیت:‌

چندین مطالعه به بررسی تفاوت‌های جنسیتی در گزارش‌های مربوط به رفتار دشوار گروه‌های نمونه کودکان کم سن و سال پرداخته ‌اند. درحالی که برخی مطالعات به فزونی مشکلات برون ریزانه مانند قشقرق، فعالیت بیش‌ازحد، دعوا و نافرمانی در پسران اشاره می نمایند، مطالعات دیگر تفاوت های جنسیتی ناچیزی را نشان داده‌اند. در حالی که پسران سنین مدرسه نسبت به دختران میزان بالاتری از رفتارهای برون ریزانه را نشان می‌دهند، تفاوت های جنسیتی قابل ملاحظه ای در کودکان پیش دبستانی مشاهده نشده است. این در حالی است که تغییر در مشکلات درونریزانه بیشتر در دختران در اوایل نوجوانی گزارش شده است.

سن:

نگرانی‌های اصلی والدین نسبت به رفتار نابجای کودک متناسب با سن یا سطح رشدی وی تغییر می‌کند. نگرانی‌های والدین درباره کودکان نوپا  با مشکلات غذا خوردن، خواب و دستشویی رفتن ارتباط دارد، درحالی که نگرانی های آن ها در باره نظم و ترتیب در حدود سه سالگی به اوج می رسد. به طور کلی، گزارش های والدین و معلمان از مشکلات نظم و رابطه با همسالان از حدود 2 تا 3 سالگی افزایش می یابد. ‌قشقرق ها، فعالیت بیش از حد، مشکلات توجه و دعوا با همسالان ظاهراً بین سنین 3 و 5 سالگی در نمونه‌های غیربالینی کاهش می‌یابد. در مجموع، مطالعات مقطعی نشان می دهند که مشکلات مربوط به مدیریت، مهار خویشتن، و پرخاشگری به طرق معنی دار و قابل پیش بینی همراه با رشد کاهش می‌یابد.

اختلالات رفتار آشفته عموماً در اواسط دوره  ابتدایی شروع می‌شوند و تا اوایل نوجوانی توسعه می یابند. اما شروع هر اختلال، بین این دامنه سنی متغیر است. شروع نخستین مشکلات سلوکی(مانند، میزان بالای نافرمانی مقابله‌ای، پرخاشگری، و رفتارهای تضادورزانه در سال های قبل از مدرسه) نسبتاً ثابت هستند و نه تنها مشکلات مدرسه‌ را پیش بینی می کنند بلکه پیش بین مشکلات جدی رفتاری و بهداشتی مانند سوء مصرف مواد، افسردگی، بزهکاری نوجوانی، و ترک تحصیل، در نوجوانی نیز می باشند.

کارکرد خانواده:

بر اساس یافته های پژوهشی، ویژگی های خانوادگی معینی مانند درآمد کم، تحصیلات پایین، بارداری در نوجوانی، انزوا، سطوح بالای تنیدگی، سطوح بالای ناسازگاری های زناشویی و افسردگی، کودکان را در معرض خطر پدیدایی مشکلات سلوک، قرار می دهد.کودکانی که والدینشان در نظم خود ناپایدار هستند، سوءرفتار جسمانی دارند، و یا بسیار جدی و خصمانه عمل می کنند، همچنین کودکانی که والدین شان خود را درگیر تجارب مدرسه‌ای فرزندان شان نمی کنند و تحریکات شناختی کمی فراهم می نمایند، بیش تر در معرض خطر ابتلا به اختلالات سلوک هستند. علاوه بر این ظاهراً، همزمان با رویارویی کودک با هر یک از عوامل خطر، خطر بروز مشکلات سلوکی کودک، به طور فزاینده  افزایش می‌یابد.

بر اساس یک مدل رشدی، کودکان یاد می‌گیرندکه با گذر از رفتارهای منفی خودشان که گام به گام منجر به افزایش تعاملات آزارنده‌تر والدین می شود، از انتقاد والدین فرار یا اجتناب کنند. این رفتارهای منفی والدین، به نوبه خود رفتارهای نامناسب کودک را تقویت می‌ نماید. این آموزش متقابل در پاسخدهی آزارنده، هم رفتار پرخاشگرانه کودک و هم رفتار غیر پاسخگو و خصومت والدین را تشدید می‌کند. والدین از روی ناآگاهی پرخاشگری و عدم متابعت کودکان را از طریق الگوسازی و تقویت آن رفتارها در تعاملات روزانه با کودکان شان آموزش می‌دهند.

ادامه دارد…