نویسندگان: پروفسور دکتر سید سعید زمانیه شهری MD و پرفسور دکتر سونیا سیدالحسینی MD
نارسایی حاد کلیه یا آسیب حاد کلیه، سندرمی است که در آن توانایی کلیه برای حفظ تعادل مایعات، الکترولیت ها، مواد دفعی و تنظیم محیط داخلی بدن به طور ناگهانی کاهش می یابد. این اختلال طی مدت کوتاهی ایجاد می شود و معمولاً با افزایش فرآورده های نیتروژنی خون، کاهش نرخ فیلتراسیون گلومرولی کلیه و در بسیاری از بیماران، کاهش حجم ادرار همراه است.
برخلاف بیماری مزمن کلیه که طی ماه ها یا سال ها پیشرفت می کند، نارسایی حاد کلیه در بازه ای کوتاه رخ می دهد و شدت آن از تغییرات خفیف عملکرد کلیه تا از دست رفتن شدید عملکرد هر دو کلیه متغیر است.
از دیدگاه طبقه بندی، معیارهای بین المللی، آسیب حاد کلیه را بر اساس تغییرات کراتینین سرم و حجم ادرار در چند مرحله دسته بندی می کنند که این طبقه بندی امکان ارزیابی شدت اختلال عملکرد کلیه را فراهم می سازد.
پاتوفیزیولوژی نارسایی حاد کلیه:
پاتوفیزیولوژی نارسایی حاد کلیه مجموعه ای از فرآیندهای همودینامیک، سلولی، التهابی، متابولیک و مولکولی را در بر می گیرد که در نهایت باعث کاهش فیلتراسیون گلومرولی کلیه و اختلال عملکرد سلول های کلیه (نفرون ها) می شوند.
کاهش جریان خون کلیوی: در بسیاری از موارد یکی از نخستین تغییرات، کاهش خون رسانی به کلیه است.
افت جریان خون موجب کاهش فشار فیلتراسیون در گلومرول شده و نرخ فیلتراسیون گلومرولی را کاهش می دهد.
در پاسخ به این وضعیت، سیستم رنین آنژیوتانسین آلدوسترون، سیستم عصبی سمپاتیک و هورمون وازوپرسین فعال می شوند و تغییراتی در تون عروق کلیوی ایجاد می کنند. اگر این کاهش پرفیوژن ادامه یابد، آسیب سلولی آغاز می شود.
آسیب سلول های توبولی در کلیه: سلول های اپی تلیال توبول های کلیوی به کمبود اکسیژن بسیار حساس هستند. ایسکمی یا تماس با مواد نفروتوکسیک موجب اختلال عملکرد میتوکندری، کاهش تولید انرژی و برهم خوردن تعادل یونی سلول می شود.
در ادامه، سلول ها دچار تورم، جدا شدن از غشای پایه و در برخی موارد نکروز یا آپوپتوز می شوند. بقایای سلولی ممکن است در داخل توبول تجمع یافته و باعث انسداد جریان ادرار شوند.
التهاب و پاسخ ایمنی: فعال شدن سلول های اندوتلیال، ماکروفاژها، نوتروفیل ها و لنفوسیت ها موجب ترشح گستردهٔ سیتوکین ها و کموکاین ها می شود. مولکول هایی مانند اینترلوکین-۶ و اینترلوکین-۱۸ در تقویت پاسخ التهابی نقش دارند.
این التهاب علاوه بر آسیب مستقیم به بافت کلیه، باعث اختلال در عملکرد عروق کوچک و تشدید ایسکمی می شود.
اختلال عملکرد اندوتلیوم: آسیب اندوتلیال موجب کاهش تولید نیتریک اکسید، افزایش مولکول های چسبندگی و اختلال در تنظیم جریان خون مویرگی می شود. در نتیجه، ناهمگونی خون رسانی در بخش های مختلف کلیه ایجاد می شود.
فرآیند ترمیم: پس از کاهش آسیب اولیه، سلول های باقی ماندهٔ توبولی وارد مرحلهٔ تکثیر و بازسازی می شوند. با این حال، در برخی بیماران ترمیم کامل انجام نمی شود و فیبروز بینابینی، از دست رفتن نفرون ها و زمینهٔ پیشرفت به بیماری مزمن کلیه ایجاد می شود.
علل بیماری:
به طور کلاسیک علل نارسایی حاد کلیه به سه گروه عمده تقسیم می شوند:
علل پیش کلیوی ( Prerenal )
در این گروه، ساختمان کلیه سالم است اما خون رسانی کافی وجود ندارد. نمونه هایی از این وضعیت عبارت اند از: کاهش حجم داخل عروقی، خونریزی شدید، شوک، کاهش برون ده قلب، اتساع شدید عروق در سپسیس.
علل داخل کلیوی ( Intrinsic )
در این حالت، خود بافت کلیه آسیب می بیند. مهم ترین علل عبارت اند از: نکروز حاد توبولی، گلومرولونفریت، نفریت بینابینی، بیماری های عروقی کلیه، آسیب ناشی از سموم یا داروهای نفروتوکسیک.
علل پس کلیوی ( Postrenal )
در این گروه، مسیر خروج ادرار دچار انسداد می شود. از جمله: انسداد حالب، بزرگی پروستات، سنگ های ادراری، تومورهای دستگاه ادراری، تنگی مجاری ادراری.
ریسک فاکتورهای بیماری
عوامل متعددی احتمال بروز آسیب حاد کلیه را افزایش می دهند. از مهم ترین آن ها می توان به موارد زیر اشاره کرد:
سن بالا، بیماری مزمن کلیه، دیابت، فشار خون بالا، نارسایی قلب، سپسیس، بستری در بخش مراقبت های ویژه، جراحی های بزرگ، پیوند اعضا، مصرف برخی داروهای نفروتوکسیک، کم آبی شدید، بیماری های کبدی، سوختگی های وسیع و تروماهای شدید.
در سال های اخیر مشخص شده است که زمینه های ژنتیکی، وضعیت التهاب سیستمیک و اختلال عملکرد میتوکندری نیز می تواند تأثیرگذار باشد.
علائم و نشانه های نارسایی حاد کلیه
تظاهرات بالینی نارسایی حاد کلیه بسته به علت، شدت و سرعت پیشرفت بیماری بسیار متغیر است.
علائم عمومی: کاهش حجم ادرار، احساس ضعف، خستگی، بی اشتهایی، تهوع
اختلالات ناشی از تجمع مواد دفعی: با کاهش عملکرد کلیه، مواد نیتروژنی در خون تجمع پیدا می کنند که ممکن است با: خواب آلودگی، اختلال تمرکز، گیجی همراه باشد.
اختلالات مایعات: در برخی بیماران تجمع مایعات موجب: ادم محیطی، افزایش وزن، احتقان ریوی می شود.
اختلالات الکترولیتی: تغییرات غلظت پتاسیم، سدیم، فسفر و اسید باز ممکن است با علائم قلبی، عصبی یا عضلانی همراه شوند.
تظاهرات وابسته به علت یا بیماری زمینه ای: در بسیاری از بیماران، علائم بیماری اولیه مانند سپسیس، شوک، انسداد ادراری یا بیماری های خودایمنی نیز همزمان مشاهده می شود.
عوارض نارسایی حاد کلیه:
آسیب حاد کلیه می تواند پیامدهای کوتاه مدت و بلندمدت متعددی ایجاد کند:
اختلالات الکترولیتی: کاهش توانایی دفع الکترولیت ها ممکن است موجب: افزایش پتاسیم، افزایش فسفر، کاهش کلسیم شود.
اسیدوز متابولیک: اختلال در دفع یون هیدروژن و بازجذب بی کربنات موجب برهم خوردن تعادل اسید باز می شود.
ادم ریوی: احتباس مایعات ممکن است باعث تجمع مایع در ریه ها و اختلال تبادل گازها گردد.
سندرم اورمیک: تجمع سموم اورمیک می تواند بر سیستم عصبی، قلب، دستگاه گوارش و سایر ارگان ها اثر بگذارد.
پیشرفت به بیماری مزمن کلیه: مطالعات چند سال اخیر نشان داده اند که حتی پس از بهبود ظاهری، احتمال کاهش تدریجی عملکرد کلیه و بروز بیماری مزمن کلیه در برخی بیماران افزایش می یابد.
وجود نارسایی حاد کلیه به ویژه در بیماران بستری در بخش مراقبت های ویژه، با افزایش قابل توجه میزان مرگ ومیر همراه است.
راه های تشخیص: تشخیص نارسایی حاد کلیه بر پایهٔ ارزیابی بالینی، آزمایشگاهی و تصویربرداری انجام می شود.
کراتینین سرم: افزایش کراتینین سرم یکی از مهم ترین شاخص های کاهش عملکرد کلیه است.
حجم ادرار: کاهش تولید ادرار یکی از معیارهای اصلی تشخیصی محسوب می شود.
آزمایش کامل ادرار: بررسی رسوبات ادراری، پروتئین، گلبول های قرمز، گلبول های سفید و سیلندرهای ادراری می تواند اطلاعات ارزشمندی دربارهٔ نوع آسیب کلیوی ارائه دهد.
شاخص های بیوشیمیایی: ارزیابی موارد زیر انجام می شود: اوره، الکترولیت ها، گازهای خون، اسمولالیته، نسبت نیتروژن خون به کراتینین.
تصویربرداری تشخیصی: سونوگرافی کلیه مهم ترین روش تصویربرداری اولیه برای بررسی اندازهٔ کلیه ها، انسداد مجاری ادراری و وضعیت پارانشیم کلیه است.
در برخی شرایط، نیز برای ارزیابی دقیق تر به کار می روند. CT یا MRI
بیوپسی کلیه: در موارد منتخب که علت آسیب مشخص نیست یا احتمال بیماری های گلومرولی و بینابینی مطرح باشد، نمونه برداری از کلیه اطلاعات بافت شناختی ارزشمندی فراهم می کند.
تازه های حوزه فناوری و تکنولوژی در نارسایی حاد کلیه
پژوهش های سال های اخیر پیشرفت های چشمگیری در تشخیص و شناخت این بیماری ایجاد کرده اند.
بیومارکرهای نوین: علاوه بر کراتینین، نشانگرهای زیستی جدیدی توسعه یافته اند که می توانند آسیب کلیه را پیش از افزایش کراتینین آشکار کنند. از مهم ترین آن ها می توان به:
NGAL (Neutrophil Gelatinase-Associated Lipocalin)
KIM-1 (Kidney Injury Molecule-1)
IL-18
L-FABP
TIMP-2
IGFBP7
اشاره کرد. این بیومارکرها اطلاعاتی دربارهٔ آسیب سلولی، التهاب و استرس توبولی ارائه می کنند. به طور خلاصه، نارسایی حاد کلیه یا آسیب حاد کلیه، سندرمی پیچیده و چندعاملی است که با کاهش ناگهانی عملکرد کلیه و اختلال در حفظ همئوستاز بدن مشخص می شود. پاتوفیزیولوژی این بیماری حاصل تعامل فرآیندهای همودینامیک، التهابی، سلولی و مولکولی است که در نهایت موجب کاهش فیلتراسیون گلومرولی و آسیب نفرون ها می شوند. علل بیماری به سه گروه پیش کلیوی، داخل کلیوی و پس کلیوی تقسیم می شوند و تظاهرات بالینی آن از کاهش حجم ادرار تا اختلالات متابولیک و سیستمیک متغیر است. تشخیص بر اساس معیارهای آزمایشگاهی، ارزیابی بالینی و روش های تصویربرداری انجام می شود. پیشرفت های اخیر در حوزهٔ بیومارکرهای نوین، فناوری های «اُمیکس»، توالی یابی تک سلولی، تصویربرداری عملکردی و هوش مصنوعی، شناخت علمی از مکانیسم های آسیب حاد کلیه و روش های تشخیصی آن را به طور چشمگیری گسترش داده اند.
