نویسندگان: پروفسور دکتر سید سعید زمانیه شهری MD و پرفسور دکتر سونیا سیدالحسینی MD
هایپرلیپیدمی به مجموعه ای از وضعیت ها گفته می شود که در آن سطح لیپیدها و لیپوپروتئین های خون یا به زبان ساده تر سطح چربی خون بالاتر از دامنهٔ مرجع برای جمعیت سالم قرار می گیرد. مهم ترین اجزای مورد توجه در این زمینه عبارت اند از:
• کلسترول تام
• لیپوپروتئین با چگالی کم ( LDL )
• لیپوپروتئین با چگالی بالا ( HDL )
• تری گلیسریدها
• زیرگونه هایی مانند VLDL ، IDL ، و Lipoprotein(a)
در برخی منابع، اصطلاح «دیس لیپیدمی» برای توصیف هر نوع اختلال در ترکیب چربی های خون به کار می رود؛ یعنی نه فقط افزایش، بلکه کاهش غیرطبیعی یا تغییر در نسبت ها نیز در این مفهوم می گنجد.
در متون مروری امروزی، هایپرلیپیدمی به عنوان یکی از عوامل زیربنایی مهم در شکل گیری آترواسکلروز و بیماری های قلبی عروقی توصیف می شود و معمولاً ترکیبی از زمینه های ژنتیکی و عوامل اکتسابی را در بر می گیرد.
پاتوفیزیولوژی بیماری:
۱ ) لیپوپروتئین ها و حمل چربی در خون
چربی ها در آب پلاسما حل نمی شوند و برای جابه جایی در بدن به صورت لیپوپروتئین بسته بندی می گردند. این ذرات دارای:
• هسته ای سرشار از تری گلیسرید و کلسترول استری فای شده،
• پوسته ای از فسفولیپید و کلسترول آزاد،
• و آپولیپوپروتئین هایی مانند ApoB ، ApoA ، ApoE
هستند. هرگونه اختلال در ساخت، تبدیل یا برداشت این ذرات می تواند به افزایش پایدار لیپیدهای پلاسما منجر شود.
۲ ) مسیر برون زاد (چربی های واردشده از روده)
پس از ورود چربی خوراکی به روده، این مواد به همراه آپولیپوپروتئین های خاص در قالب شیلومیکرون وارد گردش خون می شوند. آنزیمی به نام لیپوپروتئین لیپاز ( LPL ) تری گلیسریدهای شیلومیکرون را در مویرگ های بافتی تجزیه می کند و اسیدهای چرب را برای مصرف یا ذخیره آزاد می سازد. در صورت کاهش فعالیت آنزیم LPL ، نقص در کوفاکتورهایی مانند ApoC -II یا اختلال در برداشت کبدی باقیماندهٔ شیلومیکرون رخ داده و در نتیجه، تری گلیسرید خون می تواند به مقادیر قابل توجهی برسد.
۳ ) مسیر درون زاد (لیپوپروتئین های ساخته شده در کبد)
کبد با تولید VLDL ، تری گلیسرید و کلسترول را به بافت ها می فرستد. VLDL در جریان خون به IDL و سپس به LDL تبدیل می شود. LDL حامل اصلی کلسترول است و در صورت اختلال در برداشت آن توسط کبد، در پلاسما تجمع می یابد.
۴ ) گیرندهٔ LDL و نقش PCSK9
برداشت LDL عمدتاً از طریق گیرنده های LDL در سطح سلول های کبدی انجام می شود. پروتئینی به نام PCSK9 این گیرنده ها را به سمت تخریب در لیزوزوم هدایت می کند؛ در نتیجه، افزایش فعالیت PCSK9 تعداد گیرنده های موجود در سطح سلول را کاهش داده و سطح LDL خون را بالا نگه می دارد. مطالعات ژنتیکی و اپیدمیولوژیک جدید نشان داده اند که جهش هایی در این گیرنده ها، APOB و PCSK9 در اکثریت موارد «هایپرکلسترولمی خانوادگی» نقش اصلی را ایفا می کنند.
۵ ) نقش ( Lipoprotein(a
Lp (a) ذره ای شبیه LDL است که با پروتئینی به نام Apo(a) جفت شده و ساختار حلقه ای ویژه ای دارد. سطح این ذره عمدتاً تحت کنترل ژنتیک است و به صورت مستقل با خطر بیماری های آترواسکلروتیک مرتبط گزارش شده است.
۶ ) اختلالات ساختاری ذرات
مطالعهٔ ذرات LDL نشان داده است که LDL های کوچک و متراکم، رفتاری متفاوت از LDL های بزرگ دارند و با الگوی آترواسکلروتیک تر همبسته اند. همچنین پژوهش های روی ترکیب لیپیدوم و پروتئوم HDL نشان می دهند که کیفیت عملکرد HDL (مثلاً توانایی خروج کلسترول از ماکروفاژها) به ترکیب داخلی آن بستگی دارد، نه فقط به عدد HDL-C .
علل بیماری:
۱ ) هایپرلیپیدمی اولیه (ژنتیکی)
در این گروه، تغییرات ژنی به طور مستقیم مسیرهای لیپوپروتئینی را دگرگون می کند. مثال های مهم:
• هایپرکلسترولمی خانوادگی ( FH ):
در این وضعیت غالباً جهش در ژن LDLR دیده می شود و در درصد کمتری ژن های APOB ، PCSK9 و LDLRAP1 درگیر هستند. بررسی های بزرگ مقیاس نشان داده اند که بیشتر موارد FH با واریانت های مضر در این ژن ها قابل توضیح اند، هرچند در بخشی از بیماران جهش مسئول هنوز شناسایی نشده است.
• هیپرلیپیدمی خانوادگی ترکیبی:
در این الگو، هم LDL و هم تری گلیسریدها ممکن است افزایش یابند و زمینهٔ ژنتیکی پیچیده تری دارند.
• افزایش خانوادگی Lp (a) :
سطح Lp (a) به شدت تحت کنترل ژن LPA است و از اوایل زندگی در یک سطح نسبتاً پایدار باقی می ماند.
۲ ) هایپرلیپیدمی ثانویه (اکتسابی)
افزایش لیپیدها می تواند پیامد وضعیت های متعدد دیگری باشد؛ برای نمونه:
• مقاومت به انسولین و دیابت
• چاقی و استئاتوز کبدی
• کم کاری تیروئید
• سندرم کوشینگ و سایر اختلالات غدد درون ریز
• بیماری های کلیوی مزمن
• برخی داروها (مثلاً برخی داروهای هورمونی و ایمونولوژیک)
• الکل و برخی الگوهای تغذیه ای
در این موارد، تغییر در سنتز VLDL ، کاهش برداشت LDL ، یا اختلال در تجزیهٔ تری گلیسریدها در ایجاد هایپرلیپیدمی نقش دارد.
ریسک فاکتورهای بیماری:
برخی عوامل احتمال بروز یا شدت دیس لیپیدمی را افزایش می دهند؛ این عوامل الزاماً به معنای علت مستقیم نیستند، اما با آن همبستگی دارند:
•سن: با بالا رفتن سن، ترکیب لیپیدها معمولاً به سمت افزایش LDL و تری گلیسرید و کاهش نسبی HDL تغییر می کند.
• ژنتیک و سابقهٔ خانوادگی: وجود FH یا رخدادهای قلبی زودرس در بستگان درجهٔ اول نشانهٔ استعداد بالاتر دیس لیپیدمی است.
• چاقی و سندرم متابولیک: چاقی احشایی با تری گلیسرید بالا، HDL پایین و شکل گیری الگوی « LDL کوچک و متراکم» مرتبط توصیف شده است.
• مقاومت به انسولین و دیابت نوع ۲ : این وضعیت ها با تولید بیشتر VLDL در کبد و تجمع تری گلیسرید در لیپوپروتئین ها ارتباط دارند.
• الکل و بعضی عوامل تغذیه ای: مصرف زیاد انرژی و برخی الگوهای غذایی با تری گلیسرید بالا و افزایش VLDL مرتبط گزارش شده اند.
• بیماری های زمینه ای (کلیوی، تیروئید، کبدی): اختلال این اندام ها می تواند بر سنتز، دفع یا توزیع لیپیدها اثر بگذارد.
در متون اپیدمیولوژیک جدید، علاوه بر سطح مطلق لیپیدها، نوسان تری گلیسرید در طول زمان نیز به عنوان یک شاخص خطر مستقل برای پیامدهای قلبی و پانکراتیت مورد توجه قرار گرفته است.
علائم و نشانه های بیماری:
در اغلب افراد، هایپرلیپیدمی برای مدت طولانی بدون علامت مشخص باقی می ماند و تنها راه شناسایی، اندازه گیری آزمایشگاهی است.
با این حال، در برخی وضعیت های خاص می توان تظاهرهای زیر را مشاهده کرد:
•گزانتوماهای تاندونی: برجستگی های زردرنگ روی تاندون ها (مثلاً تاندون آشیل) که نتیجهٔ رسوب لیپید در بافت همبند هستند؛ این حالت به ویژه در FH شدید توصیف شده است.
• گزانتلاسما: لکه های زرد نزدیک پلک ها که با اختلالات لیپید همراه گزارش شده اند.
• قوس قرنیه در سنین پایین ( Arcus cornealis ): حلقهٔ مایل به سفید یا خاکستری در حاشیهٔ قرنیه که در سنین جوانی می تواند نشانهٔ اختلال شدید لیپیدی باشد.
• پانکراتیت حاد در تری گلیسرید بسیار بالا: در تری گلیسریدهای خیلی بالا، درد شدید شکم و تظاهرات پانکراتیت ممکن است رخ دهد؛ گزارش های اخیر روی ارتباط بین هایپرتری گلیسرید و شدت/عود پانکراتیت تأکید کرده اند.
بسیاری از این علائم، بیان دیرهنگام یک اختلال پایدار هستند و نه نشانهٔ اولیهٔ افزایش جزئی لیپیدها.
عوارض بیماری:
۱ ) آترواسکلروز و بیماری های قلبی عروقی: اصلی ترین پیامد بالینی هایپرلیپیدمی، تسهیل تشکیل پلاک های آترواسکلروتیک در شریان هاست. LDL اکسیده شده در دیوارهٔ عروق جذب ماکروفاژها می شود و «سلول های کف آلود» ایجاد می کند؛ در ادامه، واکنش التهابی، تکثیر سلول های عضلهٔ صاف و رسوب ماتریکس خارج سلولی، پلاک آترواسکلروتیک را شکل می دهند. این فرآیند بستر بسیاری از بیماری ها است: بیماری شریان کرونر، سکتهٔ مغزی ایسکمیک، و بیماری عروق محیطی.
۲ ) پانکراتیت حاد مرتبط با تری گلیسرید: ترکیب تری گلیسرید بالا و شیلومیکرونمی شدید می تواند با پانکراتیت حاد همراه باشد. مقالات اخیر، هایپرتری گلیسرید را یکی از علل شایع پانکراتیت حاد معرفی کرده اند و نشان داده اند که با بالاتر رفتن مقدار تری گلیسرید، احتمال عوارض و شدت بیماری بیشتر می شود.
۳ ) عوارض پوستی و چشمی: گزانتوماها، گزانتلاسما و قوس قرنیه در جوانی به عنوان تظاهرهای بافتی تجمع لیپید مطرح هستند و در برخی سندرم های ژنتیکی با شدت بالاتر دیده می شوند.
۴ ) تأثیر بر ارگان های دیگر: دیس لیپیدمی می تواند در ترکیب با سایر عوامل (مانند فشارخون بالا و دیابت) شبکه ای از آسیب های مزمن به عروق کوچک کلیه، شبکیه و سایر بافت ها ایجاد کند، هرچند نقش اختصاصی هر عامل در این شبکه اغلب در قالب مطالعات چندعاملی بررسی می شود.
